种植牙周围发生恶性肿瘤癌症的两个病例及分析

种植牙和骨结合是日常牙科诊疗中的常见问题。种植牙在现代牙科中扮演着重要的角色，口腔种植是一种非常成功且被广泛接受的治疗选择。总的成功率>90%，总的种植体失败率较低。

然而，尽管有高成功率和存留率，仍有越来越多的报告涉及与其使用相关的并发症。对几十年来的文献进行系统回顾发现，种植体周围的炎症性疾病，如种植体周围炎、上颌窦炎和骨髓炎，是种植体周围常见的疾病，在并发症中占很大比例。

McDermott等人报告种植体植入后并发症的发生率为13.9%(94/677)，其中10.2%(69/677)的并发症与炎症有关。超过半数的并发症(52.2%，36/69)为严重并发症，包括2例以上炎症并发症或种植体失败。在这项研究中，大多数炎症并发症可归因于种植体动度(4.0%，27/677)、感染(2.4%，16/677)或疼痛(1.6%，11/677)。

多数常见的并发症可以通过开抗生素或取出种植体来处理。然而，在没有明确原因的情况下，种植体周围可能会发生罕见的严重并发症。

近年来，已有种植体周围发生恶性肿瘤的多例报道。目前，种植体周围发生恶性肿瘤仍是非常罕见的事件。因此，目前尚不清楚种植体是否是此类肿瘤发生的直接原因，也不知道可能涉及哪些病因机制。在此，我们报告在种植体周围发生恶性肿瘤的2例病例，讨论诊断过程，并推测肿瘤的病因。

病例一

一名75岁男子从当地诊所转诊到京熙牙科医院，以评估左下唇感觉异常和左颊坚韧肿块的情况。他的左下颌骨部位有轻微肿胀。触诊感觉肿胀发硬，附着于下颌骨，并有轻微的触痛。左下唇感觉异常。口内检查发现舌前庭区域有较大的红斑(图1)。触诊未发现区域淋巴结。无特殊疾病史。根据患者的牙科病史，7个月前左下磨牙区钝痛，后因根尖周脓肿拔除左下第一磨牙(图2A)。患者在拔牙后约4个月接受了种植手术(图2B)。两个月后，因种植体周围炎移除种植体。之后，他感觉持续的钝痛、左下颌骨肿胀，以及左下唇麻木。全景片显示从左下前磨牙区到第二磨牙区不明确的浸润性骨质破坏。与他第一次在当地就诊获得的全景片(图2A)相比，病变已扩展至下颌管内（图3A）。根尖周见浸润性骨质破坏，软组织影增大(图3B)。锥束计算机断层扫描（Cone-beam computed tomography, CBCT）获得更详细的病变信息。矢状位图像显示左侧下颌体区溶骨性破坏，下颌管皮质脱落(图4A)。在横断面上，颊侧和舌侧皮质板有部分穿孔和侵蚀(图4B)。首次活检是在局部麻醉下进行的。组织病理学检查发现不典型浆细胞样细胞(图5A)。免疫组化显示肿瘤细胞中B细胞标记物CD20阴性(图5B)，但浆细胞标记物CD138表达阳性(图5C)。而所有肿瘤细胞中均表达kappa轻链(图5D)，不表达λ轻链，说明肿瘤细胞群体为单克隆细胞。最终诊断为孤立性浆细胞瘤。病人目前正在接受放射治疗。

图1.在舌前庭区域可见增大的红斑块（箭头）。

图2.A.全景片局部影像显示左侧下颌磨牙的根尖周放射可透性。B.全景片影像显示拔牙后约4个月植入种植体。

图3.A.全景片显示从左下前磨牙到第二磨牙有不清楚的渗透性骨质破坏。与图2A相比，病变已扩展至下颌管。B.根尖片可见浸润性骨质破坏和增大的软组织阴影(箭头)。

图4.A.矢状面锥束计算机断层扫描(CBCT)显示左侧下颌体溶骨性破坏和下颌管皮质缺失。B.横断面CBCT图像显示颊侧和舌侧皮质板部分穿孔和侵蚀。

图5.A.组织病理学检查显示不典型浆细胞样细胞弥漫增生(HE染色)。免疫组化染色显示CD20(B)阴性，CD138(C)阳性。D.在两种免疫球蛋白轻链中，只有Kappa链对肿瘤浆细胞呈免疫反应(A-D，原始放大率为400×)。

病例二

一名43岁的男性在7个月前第一次注意到右下后牙区种植牙周围有伴疼痛的溃疡性病变。他一年前曾接受种植手术。无特殊疾病病史。口腔检查显示种植体周围的牙槽嵴上有伴溃疡的牙龈肿胀，触痛明显。病变部位牙龈发红。全景片显示种植体周围骨破坏，界限不清(图6A)，根尖片显示软组织影增大(图6B)。B超表现为边界清楚的不均匀肿块(30 mm×15 mm)，可见局限性骨破坏(图7A)。彩色多普勒超声显示，新形成的血管供应肿块的内部和周围(图7B)。活检显示，牙槽嵴粘膜溃疡是恶变引起的上皮完整性丧失所致(图8A)。增生异常的鳞状细胞侵入下层结缔组织，可见明显的炎性细胞浸润。单个肿瘤细胞表现出核多形性、突出的核仁和异常的有丝分裂(图8B)，部分癌巢内形成角蛋白珠。根据这些影像学和组织病理学结果，最终诊断为高分化的口腔鳞状细胞癌。

图6.全景片显示，种植体周围有边界不清的骨质破坏。根尖片显示增大的软组织影。

图7.A.B超显示边界清楚的不均匀肿块(30 mm×15 mm)，可见局限性骨质破坏。B.彩色多普勒超声图显示新形成的血管供应肿块的内部及周边。

图8.A.显微照片显示增生异常的鳞状细胞侵入下层结缔组织(HE染色，原始放大率40倍)。B.由非典型角质形成细胞组成的癌巢表现为细胞多形性、有丝分裂活跃和角化不良(HE染色，原始放大率400倍)。

讨论

一例恶性肿瘤发生在患者骨髓内，另一例发生在患者软组织周围。

第一位患者，下颌后牙区种植体周围有孤立的浆细胞瘤(即恶性增生的单克隆浆细胞)。有少数报道描写了与种植牙密切相关的血液性恶性肿瘤。Poggio报道了一例患者，种植部位在术后3年发展为浆细胞瘤，12年后转移到脊柱。Junquera等人报道了1例邻近下颌骨种植体的多发性骨髓瘤，并累及颅骨和胸腰椎的病例。

目前尚不清楚种植体是否是恶性肿瘤的直接原因，如果是，那么发病机制是什么。种植体界面与骨髓细胞之间的相互作用的研究很少。一项研究，在股骨骨干植入微型钛种植体的小鼠模型中，研究钛种植体与相邻骨髓中免疫细胞和造血细胞的关系。骨髓-钛界面的细胞直接暴露在钛表面释放的离子和颗粒物质中。这一过程引起慢性局部刺激，产生骨髓中常规不存在的巨细胞。这些巨细胞可能来源于外来物质过大而不能吞噬时单核细胞和巨噬细胞的融合，并且可能与慢性低度炎症环境有关。这些巨细胞是否分泌功能活跃的影响造血系统的细胞因子尚待证实。之前有研究表明，由各种外来物质激活的脾脏巨噬细胞分泌可溶性因子，这些因子可能干扰骨髓中淋巴细胞的产生和造血系统的平衡。这种干扰可能会影响宿主的免疫能力，并使宿主易患潜在的骨髓细胞肿瘤性失调。

骨骼创伤可引起细胞因子的释放，导致骨组织中血浆和基质细胞增殖。基质细胞释放白细胞介素6，支持浆细胞、单克隆B淋巴细胞和破骨细胞的生长。因此，种植牙可以被认为是一种下颌骨创伤，进而引起持续的炎症反应，导致如同慢性感染的浆细胞过度刺激，最终可能引起恶性克隆。

第二例患者，种植体周软组织发生了恶性肿瘤。已有报道种植体周发生口腔肿瘤的病例。Block和Scheufler报道了一例72岁口腔鳞状细胞癌男性患者，表现为左侧下颌骨种植体周骨丧失。该病人在不同部位和不同时间有白斑和疣状细胞癌的长期病史。Czerningski等人描述了2例口腔鳞状细胞癌：一例为大量吸烟和口腔扁平苔藓患者，另一例为有口腔癌和结肠癌病史患者。Eguia del Valle等人报道了一例76岁的男性患者，口腔鳞状细胞癌发生在种植体周围，并与种植体周围炎相似。患者没有已知的恶性病变病史或危险因素。

很难解释种植牙和口腔鳞状细胞癌发展之间的关系。一些学者认为由于牙周组织的损伤和牙周韧带的丧失，种植可能导致来源于牙周上皮的口腔鳞状细胞癌的发展。健康牙周组织为恶性肿瘤发展的天然屏障，而种植牙提供了一种环境，使得肿瘤快速生长和恶性病变向骨质浸润。

我们的2个病例应该考虑下面的问题。在第一个病例中，没有遵循适当的常规治疗方案，对早期的根尖周病变没有尝试根管治疗，并在拔牙后立即植入种植体。术前应该使用影像学评估手术部位周围硬组织和软组织的愈合情况。第二个病例中，术后有必要仔细观察软组织和硬组织的愈合情况。特别在进行最终修复之前，应该对牙龈的状况进行评估，以便及时做出准确的诊断和适当的干预。不遵循适当的方案意味着错过了有效治疗的黄金时期，导致周围组织广泛破坏。

综上，尽管这两名患者没有建立明确的因果关系，但种植可能是一种增加恶性肿瘤发生风险的炎性辅助因子。本文报告的2例病例在种植体周围出现粘膜增生和骨吸收，因此必须进行详尽的鉴别诊断，并随后进行组织病理学检查，以便尽快作出明确的诊断。当病变突然发作且快速进展而对抗炎治疗无反应时应引起重视。否则，可能会延迟对恶性肿瘤的准确诊断，导致周围组织的广泛破坏和不良预后。

原文：Oh Song Hee,Kang Ju Hee,Seo Yu-Kyeong et al. Unusual malignant neoplasms occurring around dental implants: A report of 2 cases.[J] .Imaging Sci Dent, 2018, 48: 59-65.

翻译：揭颖慧
审校：肖妍君
编辑：刘向东